Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод в эксплуатацию
объектов капитального строительства",
утвержденному
постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 8 ноября 2010 г. N 1582

                                     Главе Администрации города Заречного

                                                       Пензенской области

                                                            В.В. Гладкову

                                   от кого: _____________________________

                                             (наименование юридического

                                                  лица - застройщик#,

                                   ______________________________________

                                          планирующего осуществлять

                                         строительство, капитальный

                                   ______________________________________

                                          ремонт или реконструкцию;

                                   ______________________________________

                                    ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                   ______________________________________

                                       Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                   ______________________________________

                                            банковские реквизиты

                                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

          Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

                              (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

________________________________________ от "__" ______________ г. N ____

     (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

______________________________________ от "__" ______________ г. N ______

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции,  капитального  ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                   (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "__" ______________ г. N ______

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "__" ______________ г. N ____

     Производителем работ приказом __________ от "__" __________ г. N ___

назначен ________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________________________ специальное образование и стаж работы

            (высшее, среднее)

в строительстве ____ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N ___ будет осуществляться ______________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический

_________________________________________________________________________

         и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ______ от "__" ______________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_________________         _________________         _____________________

   (должность)                (подпись)                   (Ф.И.О.)

"__" _________________ 20__ г.

          М.П.