Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе (действие приостановлено)

Приложение N 1
к Положению
об областном конкурсе
на поддержку молодежных
предпринимательских проектов
"Твоя Территория успеха"

Заявка на участие в конкурсе

Ф.И.О. заявителя (полностью) ____________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Контактный телефон, электронная почта ___________________________________

                Сведения о субъекте предпринимательства:

Полное        наименование     организации-заявителя    с       указанием

организационно-правовой формы ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (полностью) _________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

Дата регистрации бизнеса ________________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

Информация о регистрации (где, кем, зарегистрирован) ____________________

_________________________________________________________________________

Количество созданных рабочих мест _______________________________________

                            Банковские реквизиты

Расчетный (лицевой) счет ________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

Кор/с банка _____________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

                          Аннотация на бизнес-проект

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель проекта ____________________ (________________________)

                       (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Дата заполнения _______________________