Приложение 4. Сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату в депутаты представительного органа муниципального образования на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах

Приложение 4
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов представительного
органа муниципального образования
в Пензенской области по одномандатным
избирательным округам и по единому
избирательному округу"

Сведения о размере и об источниках доходов,
имуществе, принадлежащем кандидату в депутаты представительного органа муниципального образования на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах(1)

     Я,  кандидат  в  депутаты  представительного  органа  муниципального

образования ____________________________________________________________,

                            (фамилия, имя и отчество)

сообщаю сведения о размере и  об  источниках  своих  доходов,  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности  (в  том  числе  совместной),  о

вкладах в банках, ценных бумагах:

Фами- лия, имя и отче- ство

Серия и но- мер пас- порта или доку- мен- та, заме- няю- щего пас- порт граж- дани- на

Доходы (2)

Имущество

Денеж- ные сред- ства, нахо- дящие- ся на счетах в бан- ках

Акции и иное уча- стие в коммерче- ских ор- ганизаци- ях

Иные ценные бумаги

Недвижимое имущество

Транс- порт- ные сред- ства

Источ- ник выпла- ты до- хода, сумма (руб.) (3)

Земель- ные участки

Жилые дома

Кварти- ры

Дачи

Гаражи

Иное недви- жимое имуще- ство

Вид (4), марка, мо- дель, год выпу- ска

Наиме- нова- ние и место нахож- дения (ад- рес) банка, номер счета, оста- ток (руб.) (5)

Наимено- вание и организа- ционно- правовая форма ор- ганизации (6), мес- то нахож- дения (адрес), доля уча- стия (%) (7)

Вид ценной бумаги (8), лицо, выпус- тившее ценную бумагу, общая стои- мость (руб.)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв. м)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв. м)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв. м)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв. м)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв. м)

Место нахож- дения (ад- рес), общая площадь (кв. м)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю: _________________

                                                      (подпись кандидата)

"__" __________ ____ г.

------------------------------

(1) - Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов.

(2) - Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.

(3) - Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

(4) - Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный транспорт и другие виды транспорта.

(5) - Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации.

(6) - Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

(7) - Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.

(8) - Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.