Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 10 июня 2015 г. N 312-пП

Приложение N 1
к Порядку
предоставления материальной помощи
неработающим пенсионерам, являющимся
получателями страховых пенсий
по старости и по инвалидности

            ________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

       Заявление неработающего пенсионера, являющегося получателем

          страховой пенсии по старости и (или) по инвалидности

                   об оказании материальной помощи

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество __________________________

                                      Число "___" месяц "_______________"

                                      год рождения 19________

                                      Гражданство,   сведения   о   месте

                                      проживания (пребывания) ___________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Реквизиты                документа,

                                      удостоверяющего личность:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                              Заявление

     Прошу оказать мне материальную помощь в связи с ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за  счет  средств  субсидии,  предоставляемой  бюджету Пензенской области

из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации.

                                                           подпись и дата

     Примечание: в случае подачи заявления  и  документов  в  электронной

форме указывается адрес электронной почты.