Приложение N 4. Направление на пренатальный скрининг

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 15 июня 2015 г. N 165

Направление на пренатальный скрининг в I триместре беременности

(данные пациентки заполняются в женской консультации печатными буквами)

Формат А5, Альбомная печать с двух сторон

ФИО беременной __________________________________________________________________
Дата рождения: _________________________			Контактный тел.: _______________________
Адрес проживания: ________________________________________________________________
Район _________________________________			Нас. пункт ____________________________
Страховая компания _____________________			N страх. полиса _______________________
Мед. организация: _______________________			Город: _______________________________
ФИО врача: ____________________________			Конт. тел. врача: ______________________
Анамнез: Этническая группа: белая; черная: азиатка; восточная азия; смешанная
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13
Количество родов:			Курение: нет; да; нет сведений
Сахарный диабет: отсутствует; тип 1; тип 2			Зачатие: естественное; стимуляция овуляции без ЭКО
ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская, GIFT; ICSI
если ЭКО, то укажите: обычное, замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке ________ лет)
донорская яйцеклетка; донорский эмбрион; (возраст донора при взятии яйцеклеток / эмбриона _________ лет)
Последние месячные: ______________________________________________________________
Данные об обследовании (заполняются в кабинете пренатальной диагностики)
УЗИ:	Дата:	Врач УЗД (ФИО): _________________________		FMF ID: ________
Многоплодная беременность: да; нет			Количество плодов: _____________________
Хориальность: монохориальная; дихориальная			Амниальность: моноамниальная; диамниальная
Плод 1:			Плод 2:
КТР: __________ мм		ЧСС: ______ уд/мин	КТР: ___________ мм	ЧСС: ____ уд/мин
ТВП: _____________________________ мм			ТВП: ____________________________ мм
Пульсац. индекс венозного протока: _________			Пульсац. индекс венозного протока: ______
Носовые кости: определ-ся (N): аплазия/гипоплазия			Носовые кости: определ-ся (N): аплазия/гипоплазия
Трикуспидальный клапан: норма; реверс			Трикуспидальный клапан: норма; реверс
Эхо-маркеры патологии:			Эхо-маркеры патологии:
Биохимический скрининг:			Печать кабинета пренатальной диагностики
Дата взятия крови: _______________________
ФИО и подпись медсестры: _______________
Вес пациентки (кг): ______________________
Рост пациентки (см): ____________________

Примечание: талон из кабинета пренатальной диагностики передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с взятым в процедурном кабинете образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска учета случаев пренатальной диагностики

     Штамп медицинской организации

Направление на пренатальный скрининг
во II-III триместре беременности

Беременная: ____________________  Ультразвуковое исследование: __________

            (ФИО - писать только                         дата проведения

             печатными буквами)

________________________________  Копчиково-теменной размер (КТР) _______

________________________________  Бипариетальный размер (БПР)____________

Дата рождения __________________  Срок беременности по УЗИ ______________

              (день, месяц, год)                            (недели, дни)

Домашний адрес _________________

________________________________  Кол-во плодов _________________________

Телефоны _______________________  Вес беременной в кг: __________________

           (дом., раб., конт.)

________________________________

Клиническая информация:           Количество и исход предыдущих

Первый день последней             беременностей: (необходимо

менструации:                      подчеркнуть):

_________   ________   _________  - здоровый ребенок,

  день       месяц        год     - смерть ребенка в первые 5 дней жизни,

                                  - мертворождение,

                                  - самопроизвольные  аборты   на  ранних

                                  сроках беременности.

Особенности  течения   настоящей  Предыдущие беременности:

беременности: (необходимо         с дефектом нервной трубки _____  ______

подчеркнуть)                                                 да      нет

токсикоз                          с синдромом Дауна _________   _________

многоводие                                             да          нет

инфекционные заболевания          с    другими    врожденными    пороками

лекарственная терапия,            развития _____________   ______________

угроза прерывания                               да              нет

Инсулинозависимый                 Наличие генетических аномалий у кровных

диабет: _________   ____________  родственников ____________   __________

           да            нет                         да           нет

Гормональное  лечение   в   ходе  Дополнительные сведения: ______________

данной беременности: ____  ____

                      да   нет

Курение: ___________   ________

             да          нет

Заболевания  щитовидной железы:

_____________   _______________

      да              нет

Облучение кого-либо из супругов:

_____________   _______________

      да              нет

Бесплодие в анамнезе: ___  ____

                       да  нет