Приложение N 7. Заключение пренатального консилиума

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 15 июня 2015 г. N 165

Заключение пренатального консилиума

ФИО беременной _____________________________. Год рождения ______________

Пренатальный  консилиум ГБУЗ "Пензенская  областная  детская  клиническая

больница им. Н.Ф. Филатова", в составе:

врача-генетика __________________________________________________________

врача-эксперта УЗ диагностики ___________________________________________

заведующего отделением пренатальной диагностики _________________________

с учетом срока гестации _______ нед., результатов пренатального УЗИ плода

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

результатов     генетического     исследования     плодного     материала

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

установленного диагноза: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

заключений профильных специалистов  (указать специальность  и ФИО врачей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

определяет   прогноз   для   жизни   и   здоровья  будущего  ребенка  как

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и рекомендует ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов консилиума:

Врач-эксперт УЗИ-диагностики:     _______________________________________

Врач-генетик:                     _______________________________________

Заведующий отделением:            _______________________________________

Другие специалисты:               _______________________________________

Дата: "___" _____________ 20___ г.

           Информированное добровольное согласие/отказ пациентки

     Я, ________________________________________________________________,

                               (ФИО пациентки)

присутствуя в медико-генетическом отделении  ГБУЗ  "Пензенская  областная

детская   клиническая   больница   им.   Н.Ф.  Филатова"   на   заседании

пренатального     консилиума,     принимаю     решение     о    досрочном

прерывании/пролонгировании    данной   беременности.   Мне   в   понятной

и   доступной   форме   разъяснены  установленные/потенциальные  причины,

механизмы и сроки формирования  обнаруженных  у  моего  ребенка нарушений

внутриутробного     развития,     включая     подтвержденный      диагноз

хромосомного/генного/мультифакторного/иного   заболевания,    возможности

и последствия хирургической коррекции выявленных у него пороков развития,

а также прогноз для его жизни, здоровья и интеллекта.

     Я  удостоверяю,  что  текст  моего   информированного  добровольного

согласия  мною прочитан, назначение данного документа, а также полученные

разъяснения понятны и удовлетворяют меня в полной мере.

Подпись пациентки: ________________________________

Дата: "___" _____________ 20____ г.