Приложение N 7. Заключение пренатального консилиума

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 15 июня 2015 г. N 165

Заключение пренатального консилиума

ФИО беременной _____________________________. Год рождения ______________

Пренатальный  консилиум ГБУЗ "Пензенская  областная  детская  клиническая

больница им. Н.Ф. Филатова", в составе:

врача-генетика __________________________________________________________

врача-эксперта УЗ диагностики ___________________________________________

заведующего отделением пренатальной диагностики _________________________

с учетом срока гестации _______ нед., результатов пренатального УЗИ плода

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

результатов     генетического     исследования     плодного     материала

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

установленного диагноза: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

заключений профильных специалистов  (указать специальность  и ФИО врачей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

определяет   прогноз   для   жизни   и   здоровья  будущего  ребенка  как

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и рекомендует ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов консилиума:

Врач-эксперт УЗИ-диагностики:     _______________________________________

Врач-генетик:                     _______________________________________

Заведующий отделением:            _______________________________________

Другие специалисты:               _______________________________________

Дата: "___" _____________ 20___ г.

           Информированное добровольное согласие/отказ пациентки

     Я, _____________________________________________________________