Приложение N 6. Направление на цитогенетическое исследование крови новорожденного ребенка

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 15 июня 2015 г. N 165

Угловой штамп медицинской организации

Направление на цитогенетическое исследование
крови новорожденного ребенка

1	Наименование медицинской организации
2	Фамилия матери
3	Имя, отчество матери
4	Дата рождения матери, возраст на дату родов
5	Контактный телефон матери
6	Адрес по прописке (месту проживания)
7	Женская консультация, где наблюдалась родильница
8	Результаты пренатального скрининга (внести значения):
	- 10-14 нед.	Риск с. Дауна при скрининге -
	- 18 нед.	Риск с. Дауна -
	Консультация генетика, инвазивные методы (внести данные о месте обследования и результатах)
9	Сведения о ребенке:
	Дата рождения
	Вес
	Рост
	Пороки развитая (основные описать), предполагаемый диагноз

Подписи: Главный    врач     (заместитель    гл.    врача)    медицинской

         организации ________________________

         Зав. родильным отделением (отд. неонатологии) __________________

         Лечащий врач (акушер, неонатолог) ______________________________