Приложение N 2. Схема скринингового ультразвукового обследования беременной женщины

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 15 июня 2015 г. N 165

Схема скринингового ультразвукового обследования
беременной женщины в 1 триместре беременности

Наименование медицинской организации ____________________________________

Дата исследования ________________ N исследования _______________________

Ф.И.О. ______________________________________________ Возраст ___________

Вид исследования: трансабдоминальный/трансвагинальный

Первый день последней менструации _______. Срок беременности ____ недель,

_______ дня(ей).

В полости матки визуализируется _____ плодное(ые) яйцо(а), _____ плод(а).

КТР: ____________ мм, что соответствует ____________ неделе беременности.

Сердцебиение плода: есть, нет: ЧСС _____________ уд./мин.

Толщина воротникового пространства: ____________ мм.

Носовая кость: визуализируется, не визуализируется, длина ___________ мм.

Кровоток в венозном протоке: норма, реверс.

Трикуспидальная регургитация: да, нет.

Анатомия эмбриона/плода:

Кости свода черепа _______________ Передняя брюшная стенка ______________

Сосудистые сплетения: ____________ Желудок: _____________________________

Срединное М-эхо: _________________ Мочевой пузырь: ______________________

Позвоночник ______________________ Конечности верхние: __________________

Сердце - 4-х камерный срез: ______ Конечности нижние: ___________________

Врожденные пороки развития:

Не обнаружено

Обнаружено ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности строения плода: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Преимущественная   локализация  хориона:  передняя,  задняя,  дно  матки,

область внутреннего зева, другое ________________________________________

Структура хориона: не изменена, изменена ________________________________

Миометрий: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Визуализация: удовлетворительная, затруднена вследствие _________________

_________________________________________________________________________

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендовано:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача ______________________________ подпись _____________________

Схема скринингового ультразвукового обследования
беременной женщины во 2 и 3 триместре беременности

Наименование медицинской организации ____________________________________

Дата исследования __________ N исследования _____________________________

Ф.И.О. ______________________________________________ Возраст ___________

Вид исследования: трансабдоминальный / трансцервикальный

Первый день последней менструации _______. Срок беременности ____ недель,

_________ дня(ей).

Имеется ______________ плод(ы) в головном, тазовом предлежании

Сердцебиение плода: есть, нет, ритмичное, аритмичное, ЧСС _______ уд./мин.

Фетометрия:

Простая:                     Расширенная:

Бипариетальный размер головы: __ мм Длина костей голени: левой _______ мм

Лобно-затылочный размер: _______ мм Длина костей голени: правой ______ мм

Окружность живота ______________ мм Длина плечевой кости: левой ______ мм

Длина бедренной кости: левой ___ мм Длина плечевой кости: правой _____ мм

Длина бедренной кости: правой __ мм Длина костей предплечья: левого __ мм

Окружность головы ______________ мм Длина костей предплечья: правого _ мм

Размеры плода: пропорциональны и соответствуют ____ неделям беременности;

непропорциональны и соответствуют _____ неделям беременности;

непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности.

Предполагаемая масса плода __________________ грамм.

Анатомия плода:

	Норма	Замечания		Норма	Замечания
Кости свода черепа			Позвоночник
Боковые желудочки мозга			Легкие
Большая цистерна			4-х камерный разрез сердца
Мозжечок			Срез через 3 сосуда
Полость прозрачной перегородки			Желудок
Профиль, носовая кость			Кишечник
Глазницы			Целостность передней брюшной стенки
Носогубный треугольник			Мочевой пузырь
Конечности верхние			Почки
Конечности нижние			Гениталии

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по передней, задней  стенке  матки,  больше  справа,

слева, в дне, на __________ см выше внутреннего зева.

Толщина плаценты: нормальная, увеличена до _____ мм, уменьшена до ____ мм

Структура плаценты ______________________________________________________

Степень зрелости __________________, соответствует/не соответствует сроку

беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие

Индекс амниотической жидкости _____________ мм, при норме ____________ мм

Пуповина имеет ______________________________ сосуда

Шейка матки _____ мм. Внутренний зев: закрыт, открыт.

Врожденные пороки развития: не обнаружены.

Обнаружены: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности строения плода ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток.

Маточная артерия правая __________________, левая _______________________

средне-мозговая артерия __________________

Артерия пуповины плода __________________________________________________

Аорта плода _____________________________________________________________

Кровоток в венозном протоке _____________________________________________

Нарушения кровотока: нет, есть.

Визуализация плода: удовлетворительная, затруднена, вследствие __________

_________________________________________________________________________

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендовано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача _________________________ подпись __________________________