Приложение N 2. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Порядок заключения соглашения
о перераспределении земель и (или) земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"
от 30 апреля 2015 г. N 224

                                                      Главе администрации

                                                города Каменки Каменского

                                                района Пензенской области

                                       от _______________________________

                                          наименование юридического лица,

                                            место нахождения юридического

                                                 лица, контактный телефон

           Заявление о перераспределении земельных участков

От ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи: _______________

Паспорт: ___________ N _________ выдан __________________________________

            серия        номер                   (кем, когда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

организационно-правовая  форма,  полное  наименование   и   адрес   места

нахождения,  реквизиты  регистрационных  документов  (для  индивидуальных

предпринимателей и юридических лиц): ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН,

    ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное

                          юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

действующего(ей) от имени _______________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

                реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата

                                  выдачи, номер

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу  заключить  соглашение о перераспределении земель и (или) земельных

участков с кадастровым номером (кадастровыми номерами) __________________

в  соответствии с утвержденным проектом межевания территории (указываются

реквизиты      утвержденного      проекта      межевания      территории,

если  перераспределение  земельных   участков   планируется   осуществить

в соответствии с данным проектом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  прилагаемой  схемой  расположения  земельного участка

(земельных участков) на кадастровом плане территории ____________________

_________________________________________________________________________

Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок*: _______

_________________________________________________________________________

            (реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)

_________________________________________________________________________

В   границах   земельного   участка   расположены  (отсутствуют)  объекты

капитального строительства. _____________________________________________

                                     (ненужное зачеркнуть)

Перечень объектов приводится на дату составления заявления:

(указывается   назначение  объекта,  инвентаризационный  или  кадастровый

номер,   дата   подготовки   и   наименование    организации,    выдавшей

кадастровый/технический паспорт, литера объекта указывается при наличии)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_ _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  правоустанавливающих  документах  на  объекты   капитального

строительства*: _________________________________________________________

                     (реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_ _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_ _______________________________________________________________________

"Даю согласие на обработку моих  персональных  данных  с  целью  оказания

предоставляемых услуг.

Дата                                     _________________ Ф.И.О.

______________________________

* заполняется при наличии сведений.