Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Заключение соглашения об установлении
сервитута в отношении земельного участка
(земельных участков)"
от 30 апреля 2015 г. N 226

                                                      Главе администрации

                                                города Каменки Каменского

                                                района Пензенской области

                          от ____________________________________________

                              наименование юридического лица (физического

                                лица), место нахождения юридического лица

                                     (место жительства физического лица),

                                                       контактный телефон

                           Заявление

     Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении ___

________________________________________________________________________,

         (земельного участка или части земельного участка)

имеющего кадастровый N _________________________________________________,

для целей _______________________________________________________________

на срок ________________________________________________________________.

                                            _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                                                      ___________________

                                                           (дата)

К заявлению прикладывается согласие на обработку персональных данных