Приложение N 2. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области по отбору граждан РФ, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
от 3 марта 2010 г. N 53

Протокол решения комиссии
Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области по отбору граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

       (приказ Министерства здравоохранения и социального развития

                 Пензенской области от __________ N ____)

____________  __________ 20__ г.                                    N ___

Комиссия Министерства здравоохранения и социального  развития  Пензенской

области по отбору граждан Российской Федерации,  нуждающихся  в  оказании

высокотехнологичной медицинской помощи, для оказания  высокотехнологичной

медицинской помощи в составе:

Председателя:

Членов комиссии:

Рассмотрела документы

Фамилия Имя Отчество     ________________________________________________

Домашний адрес           ________________________________________________

Основной диагноз         ________________________________________________

Заключение Комиссии      ________________________________________________

                                  ВМП показано / ВМП не показано

                            Порядок направления (плановый/экстренный)

Код диагноза по МКБ-10   ________________________________________________

Код профиля ВМП          ________________________________________________

Код вида ВМП             ________________________________________________

Наименование  федерального  учреждения  здравоохранения  или   учреждения

здравоохранения субъекта Российской  Федерации,  в  которое  направляется

пациент: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению  пациента

в случае отсутствия у него показаний для оказания ВМП: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Лавров А.Н.                     Нагаева Г.С.

                   Чижова О.В.                     Тюгаева Н.Ю.

                   Евстигнеева М.В.                Хабибуллина Г.Х.

                   Трибунская В.В.