Приложение N 3. Анкета резерва управленческих кадров

Приложение N 3
к Порядку
формирования муниципального
резерва управленческих кадров
г. Заречного Пензенской области

                                                           /------------\

                               Анкета                      |   Место    |

                    резерва управленческих кадров          |    для     |

                                                           | фотографии |

                                                           \------------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: ____________________________________________________

                         (если изменяли, то укажите их, а также когда,

                                      где и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                  если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий: _________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                     /-----------------------\

5. Дата рождения:    |  |  |  |  |  |  |  |  |

                     |-----+-----+-----------|

                     |число|месяц|    год    |

                     \-----------------------/

6. Место рождения: ______________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс __________________________________________________________________

область __________________________________ район ________________________

населенный пункт ________________________________________________________

                             (город, село, поселок и др.)

улица ________________________ дом ____ корп. _________ квартира ________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

                                 /---\              /---\

9. Семейное положение:     женат |   |    холост    |   |

                       (замужем) \---/ (не замужем) \---/

                                 /---\              /---\

                          вдовец |   |  разведен    |   |

                         (вдова) \---/  (разведена) \---/

Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

              (Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения,

                  место работы и замещаемая должность.)

                      /---\               /---\

10. Наличие детей: да |   |           нет |   |

                      \---/               \---/

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _____________________________________________________

                         (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: ______________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации: _______________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: _________________

_________________________________________________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало ____________ (месяц, год)	окончание ____________ (месяц, год)	начало ____________ (месяц, год)	окончание ____________ (месяц, год)	начало ____________ (месяц, год)	окончание ____________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
*Код профиля образования

Если есть: Ученое звание _______________________________________________________ Ученая степень ______________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) __________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) ____________________________

*Код профиля образования:

1 - технический, технологический

2 - экономический

3 - юридический

4 - управленческий

5 - гуманитарный

6 - естественно-научный

7 - военный

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало _________	окончание _________	начало _________	окончание _________	начало _________	окончание _________
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)		(число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: _____________________________________

_________________________________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности: _____________________

____________________________________________________ с _______________ г.

18.2. Количество подчиненных: ___________________ человек.

19.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (заполняется

согласно Приложению N 1).

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание: _____________________________________________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что ___________________________________

22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Государственные и ведомственные награды,  знаки  отличия,  иные  виды

поощрений _______________________________________________________________

24. Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального  развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в  определенной

сфере): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25.  Отзыв,  характеризующий  профессиональные  и   личностные   качества

претендента

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

26.    Назовите    факторы,     влияющие     на   Ваше   самочувствие   и

работоспособность:

положительно	отрицательно

27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

могут повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров  субъекта

Российской Федерации.

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

Дата заполнения "__" __________ 200_ г.    Личная подпись _______________

                                                           Приложение N 1

                                                     к Анкете претендента

                                                   для включения в резерв

                                                    управленческих кадров

                                              ___________________________

                                              (Фамилия, И.О. претендента)

                                              Лист N ___ Всего листов ___

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все  места

Вашей работы в прошлом):

                                   (начиная с первого места работы)

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации, учреждения	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Кол-во подчиненных	Основные обязанности (перечислите)
1	2	3	4	5	6	7

     Стаж работы, лет:

                       /-------\

общий                  |       |

                       |-------|

управленческий         |       |

                       |-------|

государственной службы |       |

                       \-------/