Приложение N 1. Форма заявления об аттестации

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления об аттестации

                                                  Начальнику

                                                  Госжилстройтехинспекции

                                                  Пензенской области

                                                  _______________________

                          Заявление гражданина,

               претендующего на получение аттестации эксперта

Я, _____________________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу  аттестовать  меня  в качестве эксперта,  привлекаемого Управлением

государственной  инспекции  в  жилищной, строительной сферах и по надзору

за  техническим  состоянием  самоходных  машин  и  других  видов  техники

Пензенской области к проведению мероприятий в рамках

_________________________________________________________________________

         указать вид или виды государственного контроля (надзора):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для проведения следующих экспертиз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О себе сообщаю следующие сведения:

Адрес места жительства __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность

Вид _____________________________________________________________________

Серия ___________________________________________________________________

Номер ___________________________________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Когда выдан _____________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

                                                                  /----\

- копия документа, удостоверяющего личность                       |    |

                                                                  \----/

                                                                  /----\

- копия документа о высшем профессиональном образовании           |    |

                                                                  \----/

                                                                  /----\

- копии документов о дополнительном профессиональном образовании  |    |

                                                                  \----/

                                                                  /----\

- копии документов об ученой степени, ученом звании (при наличии) |    |

                                                                  \----/

                                                                  /----\

- копия трудовой книжки                                           |    |

                                                                  \----/

_____________________________                 ___________________________

    дата подачи заявления                          подпись заявителя

(Ф.И.О. заявителя или представителя)

               Согласие на обработку персональных данных

            при проведении процедуры предоставления лицензии

           на осуществление предпринимательской деятельности

                 по управлению многоквартирными домами

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

выражаю свое согласие на обработку Управлением  государственной инспекции

в жилищной,  строительной сферах  и по надзору  за техническим состоянием

самоходных  машин  и других  видов  техники  Пензенской области следующих

персональных данных: фамилия,  имя,  отчество  (при наличии),  паспортные

данные,   об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона,  то  есть

на  совершение  любых  действий  (операций)   или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых   с  использованием  средств  автоматизации  или

без  использования  таких  средств с персональными данными, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до минования надобности.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Персональные данные  хранятся в Управлении государственной инспекции

в жилищной, строительной  сферах  и  по надзору за техническим состоянием

самоходных машин и других  видов  техники  Пензенской  области  в течение

срока хранения документов,  предусмотренных действующим законодательством

Российской Федерации.

"___" _____________ 20___ года                    _______________________

                                                         (подпись)