Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления молодым семьям - участникам
подпрограммы "Обеспечение жильем молодых
семей" на 2010-2015 годы долгосрочной
целевой программы Пензенской области
"Социальная поддержка отдельных категорий
граждан Пензенской области в жилищной сфере"
на 2010-2015 годы дополнительной социальной
выплаты за счет средств бюджета
Пензенской области при рождении
(усыновлении) одного ребенка

                                _________________________________________

                                    (орган местного самоуправления)

                                Заявление

     Прошу предоставить дополнительную социальную  выплату  на  погашение

части расходов, связанных с  приобретением  жилого  помещения  (созданием

объекта индивидуального жилищного строительства), в  рамках  подпрограммы

"Обеспечение жильем молодых семей" на 2010-2015 годы долгосрочной целевой

программы Пензенской области "Социальная  поддержка  отдельных  категорий

граждан Пензенской области в жилищной сфере" на 2010-2015  годы  за  счет

бюджета Пензенской области молодой семье в составе:

супруг __________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ___________, выданный _____________________

_________________________________________________ "__" ______________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ___________, выданный _____________________

_________________________________________________ "__" ______________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

дети ___________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт ребенка, достигшего 14 лет):

         (ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ________, выданное(ый) ______________________________

_________________________________________________ "__" ______________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________,

в связи с рождением (усыновлением) ребенка: ____________________________,

    (ненужное вычеркнуть)                      (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

свидетельство о рождении ребенка  (документ,  подтверждающий  усыновление

ребенка):

               (ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ________, выданное(ый) ______________________________

_________________________________________________ "__" ______________ г.,

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подтверждаем достоверность вышеуказанных сведений:

_________________________________________________________________________

1) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата);

_________________________________________________________________________

2) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата);

_________________________________________________________________________

3) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата);

_________________________________________________________________________

4) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата);

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

_____________________    ___________   ________   _______________________

   (должность лица,       (подпись)     (дата)     (расшифровка подписи)

принявшего заявление)