Приложение. Примерная форма заявления

Приложение
к Положению
о порядке и условиях приема
на стационарное социальное
обслуживание граждан пожилого
возраста и инвалидов
(с изменениями от 10 мая 2006 г.,
18 мая 2009 г.)

Примерная форма заявления

     В   уполномоченный   орган   местного   самоуправления,   наделенный

отдельными  государственными  полномочиями  Пензенской  области  в  сфере

социального обслуживания населения _______________________________ района

от гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: число _____________ месяц ________________ год ___________

Место проживания (регистрации) __________________________________________

Документ удостоверяющий личность серия __________________________________

                                           (наименование документа)

серия __________ N _____

выдан ___________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

                                Заявление

Прошу предоставить мне __________________________________________________

                        (законный представитель указывает ФИО гражданина

                                     пожилого возраста и инвалида)

стационарное социальное обслуживание в стационарном учреждении __________

_________________________________________________________________________

     (указать тип дома-интерната: психоневрологический, общего типа)

т.к.  нуждаюсь  (нуждается)  по  состоянию  здоровья   в   предоставлении

социальных услуг ________________________________________________________

                        (перечислить социальные услуги из числа

_________________________________________________________________________

    входящих в перечень гарантированных государством социальных услуг,

_________________________________________________________________________

  а также потребность в предоставлении дополнительных социальных услуг)

О себе (законный представитель указывает фамилию имя, отчество, лица,  не

достигшего 14 лет, или лица, признанного в установленном законом  порядке

недееспособным) сообщаю

_________________________________________________________________________

        (образование, последнее место работы, группа инвалидности,

_________________________________________________________________________

    размер пенсии, иные доходы наличие в собственности жилых помещений,

_________________________________________________________________________

         если жилье отсутствует, указать причину его отсутствия,

_________________________________________________________________________

          наличие родственников, обязанных по закону содержать,

_________________________________________________________________________

                     их адрес, возраст, доходы и др.)

_________________________________________________________________________

С  условиями  приема,  содержания,  порядком   и   условиями   платы   за

стационарное  социальное  обслуживание  и  предоставляемыми   социальными

услугами, выписки из стационарного учреждения ознакомлен(а) _____________

                                                              (подпись)

Дата ____________                                  Подпись ______________

Заявление зарегистрировано "__" ______________ 20__ г. под N ____________

Специалист отдела _____________    ______________________________________

                    (подпись)       (фамилия, имя, отчество специалиста)

Заключение начальника отдела ____________________________________________

                                         МП _____________________________

                                             (подпись начальника отдела)