Приложение N 18. Рекомендуемая форма заявления о согласии быть доверенным лицом кандидата на должность Губернатора Пензенской области

Приложение N 18
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 24 апреля 2015 г. N 118/704-5

Рекомендуемая форма

                                                 В Избирательную комиссию

                                                 Пензенской области

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                              заявление.

     Даю согласие быть доверенным лицом _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

__________________ при проведении выборов Губернатора Пензенской области.

     О себе сообщаю следующие сведения: _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

_________________________, дата рождения _____ _____________ ______ года,

                                        (число)   (месяц)     (год)

_____________________________________________, __________________________

     (паспорт или документ, заменяющий         (серия и номер документа)

       паспорт гражданина Российской

               Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                                           района, города,

_________________________________________________________________________

           иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)

________________________________________________________________________,

основное место работы ___________________________________________________

                       (наименование основного места работы или службы,

                                      занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

          при их отсутствии - род занятий (отдельно указывается,

                    находится ли лицо на государственной

_________________________________________________________________________

              или муниципальной службе), (контактный телефон)

     Подтверждаю,  что я не подпадаю под ограничения, установленные части

2 статьи 36 Закона Пензенской области "О выборах  Губернатора  Пензенской

области".

                                                     ____________________

                                                           (подпись)

                                                     ____________________

                                                            (дата)