Приложение N 8. Рекомендуемая форма заявления выдвинутого лица о согласии баллотироваться на должность Губернатора Пензенской области

Приложение N 8
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 24 апреля 2015 г. N 118/704-5

Рекомендуемая форма

                                              В Избирательную комиссию

                                              Пензенской области

                                              от ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               заявление.

     Даю согласие баллотироваться  кандидатом  на  должность  Губернатора

Пензенской   области  от  выдвинувшего  меня  избирательного  объединения

________________________________________________________________________.

               (наименование избирательного объединения)

     В   случае  избрания  Губернатором   Пензенской   области   обязуюсь

в пятидневный срок  со  дня  извещения   об  избрании  меня  Губернатором

Пензенской   области  представить  в  Избирательную  комиссию  Пензенской

области    копию    приказа    (иного    документа)    об    освобождении

от   обязанностей,  несовместимых со   статусом   Губернатора  Пензенской

области,  либо  копию  документа,  удостоверяющего,  что мною было подано

заявление об освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия   другому   избирательному

объединению  на  выдвижение  меня  кандидатом  на  должность  Губернатора

Пензенской области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ___________ _____ года, место рождения ____________

              (число)   (месяц)   (год)

_________________________________________________________________________

       (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

            заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

_________________________________________________________________________

     города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

_________________, вид документа _______________________________________,

                                (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                                     гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность _____________________________,

                                             серия, номер паспорта или

_________________________________________________________________________

    документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ___________________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

________________________________________________________________________,

    или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН _________________________________________, _________________________,

           (идентификационный номер                   (гражданство)

        налогоплательщика, при наличии)

профессиональное образование ____________________________________________

                               (сведения о профессиональном образовании

                                            (при наличии)

_________________________________________________________________________

  с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

        года ее окончания и реквизитов документа об образовании

                            и о квалификации)

________________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий) ____

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

                      (в случае отсутствия основного

_________________________________________________________________________

                  места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

                             и наименование

_________________________________________________________________________

      соответствующего представительного органа, депутатом которого

                           является кандидат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (принадлежность к политической партии либо не более чем

                        к одному общественному

_________________________________________________________________________

                   объединению и статус в ней (в нем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась

                          или имеется судимость; если

_________________________________________________________________________

             судимость снята или погашена, также сведения

                 о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________   _____________   ______________

        (фамилия, имя, отчество)             (подпись)         (дата)

Примечание.

1. Заявление оформляется в рукописным или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата. В этом случае к заявлению прилагается копия соответствующего документа.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры, в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"