Приложение N 17. Рекомендуемая форма заявления кандидата на должность Губернатора Пензенской области о назначении доверенных лиц

Приложение N 17
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 24 апреля 2015 г. N 118/704-5

Рекомендуемая форма

                                           В Избирательную комиссию

                                           Пензенской области

                                           от кандидата на должность

                                           Губернатора Пензенской области

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                     кандидата

                                                в родительном падеже)

                               заявление.

     В соответствии  со статьей 36 Закона  Пензенской области  "О выборах

Губернатора Пензенской области" представляю информацию о назначенных мною

доверенных лицах для их регистрации:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, (род занятий) занимаемая должность	Адрес места жительства, контактный телефон	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
1...	2	3	4	5	6
199.

     Заявления   доверенных   лиц   о  согласии   осуществлять  указанную

деятельность, прилагаются.

     Приложение на: ____________ л.

Кандидат на должность

Губернатора Пензенской области   ___________     ________________________

                                  (подпись)        (инициалы и фамилия)