Приложение N 21. Подтверждение получения документов для регистрации доверенных лиц кандидата на должность Губернатора Пензенской области, выдвинутого избирательным объединением

Приложение N 21
Утверждено
постановлением
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 24 апреля 2015 г. N 118/704-5

               Дата и время представления документов: ____ час. ____ мин.

                                        "____" ________________ 2015 года

               Дата и время начала приема документов: ____ час. ____ мин.

                                        "____" ________________ 2015 года

            Дата и время окончания приема документов: ____ час. ____ мин.

                                        "____" ________________ 2015 года

                    Подтверждение получения документов

                 для регистрации доверенных лиц кандидата

               на должность Губернатора Пензенской области

               __________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

                 выдвинутого избирательным объединением

               ___________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

     Избирательная комиссия Пензенской области приняла

от __________________________________________ - _________________________

          (фамилия, имя, отчество)              (указывается статус лица,

_________________________________________________________________________

            представившего документы: кандидат на должность

      Губернатора Пензенской области, уполномоченный представитель

                  по финансовым вопросам кандидата)

следующие документы:

1.	Письменное заявление кандидата на должность Губернатора Пензенской области о назначении доверенных лиц	на ______ л. в 1 экз.
2.	Заявление каждого гражданина, включенного в список доверенных лиц, о согласии быть доверенным лицом кандидата на должность Губернатора Пензенской области	на ______ л. в 1 экз.
3.	Копия приказа (распоряжения) об освобождении от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) в период исполнения полномочий доверенного лица в отношении лица, являющегося государственным или муниципальным служащим	на ______ л. в 1 экз.

Кандидат на должность

Губернатора Пензенской области

(уполномоченный представитель

по финансовым вопросам)         ___________   ___________________________

                                 (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Руководитель и (или) член Рабочей

группы по приему и проверке

избирательных документов        ___________   ___________________________

                                 (подпись)      (фамилия, имя, отчество)