Приложение N 16. Рекомендуемая форма заявления о согласии на представление в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации

Приложение N 16
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 24 апреля 2015 г. N 118/704-5

Рекомендуемая форма

                                           Кандидату на должность

                                           Губернатора Пензенской области

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                              заявление.

     Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. кандидата для наделения полномочиями члена Совета

              Федерации Федерального Собрания Российской Федерации)

даю  согласие  кандидату  на  должность  Губернатора  Пензенской  области

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. кандидата на должность Губернатора Пензенской области)

на  представление  меня в качестве кандидатуры для наделения полномочиями

члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

    В   случае  наделения   меня   полномочиями  члена  Совета  Федерации

Федерального   Собрания    Российской   Федерации   обязуюсь   прекратить

деятельность,   несовместимую   со   статусом   члена   Совета  Федерации

Федерального Собрания Российской Федерации.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ ___________ ______ года, место рождения _____________

             (число)  (месяц)   (год)

_________________________________________________________________________

       (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                           заменяющему паспорт

________________________________________________________________________,

                    гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства, а также сведения об адресе места жительства

в течение пяти лет, предшествующих дате составления заявления ___________

                                                   (наименование

_________________________________________________________________________

    субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

                  пункта, улицы, номера дома, квартиры)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

вид и данные документа, удостоверяющего личность ________________________

                                               (серия, номер, дата выдачи

_________________________________________________________________________

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование

________________________________________________________________________,

             или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                      заменяющий паспорт гражданина)

гражданство ______________________________________, основное место работы

_________________________________________________________________________

            (наименование основного места работы или службы,

                           занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

                  при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

             (сведения о государственных должностях или

            должностях государственной гражданской службы

_________________________________________________________________________

            Пензенской области, замещаемых в совокупности

                 в течение пяти лет, предшествующих

_________________________________________________________________________

        выдвижению кандидатом для наделения полномочиями члена

_________________________________________________________________________

      Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации

                              (при наличии)

     Также уведомляю об отсутствии ограничений,  препятствующих наделению

меня полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской

Федерации.

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

                                                      ___________________

                                                            (дата)

Примечание.

1. К заявлению прилагаются копии документов, подтверждающие указанные в заявлении сведения:

- копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации;

- копия документа, подтверждающего сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);

- копия документа о государственных должностях или должностях государственной гражданской службы Пензенской области, замещаемых в совокупности в течение пяти лет, предшествующих выдвижению кандидатом для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации (при наличии).

2. Заявление отзыву не подлежит.