Приложение N 10. Рекомендуемая форма заявления о согласии лица на осуществление деятельности уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 10
к постановлению
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 24 апреля 2015 г. N 118/704-5

Рекомендуемая форма

                                              В Избирательную комиссию

                                              Пензенской области

                                              от ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                              ___________________________

                                                    уполномоченного

                                              представителя по финансовым

                                                       вопросам)

                                заявление.

     Даю  согласие   быть  уполномоченным  представителем  по  финансовым

вопросам   кандидата   на   должность   Губернатора   Пензенской  области

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     О себе сообщаю следующие сведения: _________________________________

                                                 (фамилия, имя,

________________________, дата рождения _______ ___________ _______ года,

        отчество)                       (число)   (месяц)  (год)

___________________________________________, ___________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт     (серия и номер документа)

     гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                       района, города,

________________________________________________________________________,

           иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

основное место работы __________________________________________________,

                        (основное место работы или службы, занимаемая

                                       должность, при их

________________________________________________________________________,

                       отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________.

     (номер телефона с кодом города и (или) номер сотового телефона)

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

                                                   ______________________

                                                          (дата)