Приложение N 12. Список лиц, которые поставили свои подписи в листах поддержки кандидата на должность Губернатора Пензенской области

Приложение N 12
Утвержден
постановлением
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 24 апреля 2015 г. N 118/704-5

                Список лиц, которые поставили свои подписи

                в листах поддержки кандидата на должность

                      Губернатора Пензенской области

__________________________________________,(1) дата рождения ____________

    (фамилия, имя, отчество кандидата

на должность Губернатора Пензенской области)

выдвинут избирательным объединением _____________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

основное   место  работы  или  службы,  занимаемая  должность  (в  случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий) _____________

________________________________________________________________________,

место жительства_________________________________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                              города, иного населенного пункта)

N п/п(2)	Фамилия, имя, отчество депутата представительного органа муниципального образования, главы муниципального образования	Дата рождения	Наименование представительного органа муниципального образования (с указанием наименования муниципального образования), наименование должности главы муниципального образования (с указанием наименования муниципального образования)	Номер папки и номер листа поддержки, на котором содержится соответствующая подпись
1	2	3	4	5
______________________________________________________________(3) (наименование муниципального района (городского округа) на территории которого проводился сбор подписей депутатов представительного органа муниципального образования и (или) избранных на муниципальных выборах глав муниципальных образований)
1
2
_____________________________________________________________(3) (наименование муниципального района (городского округа) на территории которого проводился сбор подписей депутатов представительного органа муниципального образования и (или) избранных на муниципальных выборах глав муниципальных образований)
4
5..

Кандидат на должность

Губернатора Пензенской области _______________________  _________  ______

                              (фамилия, имя, отчество)  (подпись)  (дата)

-----------------------------

(1) Если у кандидата имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости.

(2) Листы списка должны быть пронумерованы, нумерация в первой графе должна быть сквозной в пределах всего списка.

(3) Список должен быть разбит по муниципальным районам, городским округам, на территории которых проводился сбор подписей.