Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 22 июля 2015 г. N 265-ОС

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда, социальной защиты и демографии
Пензенской области по предоставлению государственной
услуги по проведению государственной экспертизы условий
труда в целях оценки фактических условий труда работников

Образец заполнения заявления
о предоставлении государственной услуги

                                                  Министру

                                    труда, социальной защиты и демографии

                                            Пензенской области

                                    _____________________________________

                                       полное наименование заявителя

                                     (для юридических лиц), фамилия, имя,

                                       отчество (при наличии) заявителя

                                             (для физических лиц)

                                    _____________________________________

                                        (его (их) представителя(ей))

                                    _____________________________________

                                       почтовый адрес заявителя, адрес

                                       электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                            контактный телефон

                          Заявление

1.   Наименование   объекта   государственной   услуги   (государственной

экспертизы условий труда):

_________________________________________________________________________

2.  Индивидуальный   номер   рабочего   места,   наименование   профессии

(должности) работника (работников), занятого(ых) на данном рабочем  месте

с   указанием  структурного  подразделения  работодателя  (при  наличии),

в отношении условий труда которого должна проводиться экспертиза:

_________________________________________________________________________

3. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда

(при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________ _________ ______________________

    (подпись)      (дата)    (инициалы, фамилия)

Печать (при наличии)