Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов представительного
органа муниципального образования
в Пензенской области
по единому избирательному округу"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты представительного органа муниципального образования  по  единому

избирательному округу избирательным объединением "Демократия и  свобода",

во главе которого находятся:

     1. Сиротин Виктор Викторович, родился 19 июля  1948  года,  работает

директором Пензенского объединения "Штамп", проживает в городе Пензе.

     2. Маринин Сергей Сергеевич, родился 23 декабря 1959 года,  работает

водителем  открытого  акционерного  общества  "Полимермаш",  проживает  в

городе Каменке Пензенской области.

     3. Ковалев Алексей Алексеевич, родился 30 апреля 1964 года, работает

инженером общества с ограниченной ответственностью "Гигант", проживает  в

городе Никольске Пензенской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

Лицо, собиравшее подписи, _______________________________________________

                (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица,

_________________________________________________________________________

        собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения _________________________ (фамилия и инициалы)

                          (подпись и дата ее внесения)

Примечание:

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.

В графе "Адрес места жительства" указывается наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры.

Данные об избирателе вносятся в подписной лист только рукописным способом.

Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.