Приложение N 3. Протокол решения комиссии по отбору граждан РФ, постоянно проживающих на территории Пензенской области, для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета Пензенской области

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
от 12 июля 2010 г. N 199

                                 Протокол

         решения комиссии по отбору граждан Российской Федерации,

         постоянно проживающих на территории Пензенской области,

       для направления на оказание высокотехнологичной медицинской

            помощи за счет средств бюджета Пензенской области

            (приказ Министерства здравоохранения и социального

             развития Пензенской области от __________ N __)

________ ___________ 20__ г.                                  N _________

По решению комиссии в составе

Председателя:

Секретаря:

Членов комиссии: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

Повестка дня: рассмотрение вопроса о наличии (отсутствии)  показаний  для

направления на оказание высокотехнологичной медицинской  помощи  за  счет

средств бюджета Пензенской области

N п/п  Фамилия Имя Отчество

       Адрес проживания

       Основной диагноз

       Решение Комиссии

       Медицинское учреждение

       Код вида / профиля ВМП

       Рекомендации

Председатель Комиссии ___________________________________________________

Секретарь Комиссии    ___________________________________________________

Члены комиссии:       ________________________     ______________________

                      ________________________     ______________________

                      ________________________     ______________________