Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления в порядке самовыдвижения

Информация об изменениях:

Законом Пензенской области от 6 июня 2012 г. N 2263-ЗПО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов представительного органа
муниципального образования в Пензенской области
по одномандатным избирательным округам"
(с изменениями от 12 сентября 2006 г.,
12 августа, 10 октября 2011 г., 6 июня 2012 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов ________________________________________________________

                  (наименование представительного органа муниципального

                   образования в соответствии с уставом муниципального

                                     образования)*(1)

                              "___" ______________ года

                               (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                       (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

        от избирательного объединения с указанием наименования

                    избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _______________________ гражданина ______________

                        (наименование или номер             (гражданство)

                        избирательного округа)

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего ______________________________

             (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

________________________________________________________________________,

       должность или род занятий; если кандидат является депутатом

 и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом

    с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                       с указанием даты его выдачи, наименования или кода

                      выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

                                  сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

-----------------------------

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

-----------------------------

*(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.