Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 12 августа 2015 г. N 443-пП

Приложение N 1
к Порядку
заключения соглашения
о ведении хозяйственной деятельности
на территории индустриального парка

Заявка Резидента на заключение Соглашения
о ведении хозяйственной деятельности на территории индустриального парка

(типовая форма)

I. Информация об организации:
1. Наименование организации (Ф.И.О.(*)):
2. Юридический и почтовый адрес:
3. Телефон/факс:
4. E-mail:
5. Ф.И.О., телефон руководителя:
6. Ф.И.О., должность, телефон лица, ответственного за проект:
7. Основной вид деятельности:
8. Основные виды выпускаемой продукции (работ, услуг):
9. Численность работающих на дату заполнения заявки:	______ человек
II. Инвестиционный проект:
1. Наименование проекта:
2. Краткое описание проекта (цель проекта):
3. Описание продукции (работ, услуг), выпускаемой по проекту:
4. Рынки сбыта:
5. Площадь земельного участка, расположенного в границах индустриального парка, необходимая для реализации проекта, кв.м
6. Необходимые технические условия подключения к сетям инженерно-технического обеспечения (в том числе объем газа, электричества, теплоэнергии, воды):
7. Срок реализации проекта:	_____ месяцев
8. Срок окупаемости проекта:	_____ месяцев
9. Общая стоимость проекта:	_____ млн. рублей
10. Собственные средства:	_____ млн. рублей
11. Привлеченные средства:	_____ млн. рублей
12. Объем инвестиционных вложений на 1 га земельного участка согласно бизнес-плану	_____ млн. рублей
13. Годовая выручка в расчете на 1 га земельного участка после выхода на проектную мощность согласно бизнес-плану	_____ млн. рублей
14. Поквартальный график вложения инвестиций с соответствующим графиком ввода объектов
III. Социальная эффективность проекта:
1. Создание новых рабочих мест:
2. Сохранение рабочих мест:
3. Планируемая оплата труда одного работника:
- среднемесячная:	_____ рублей
- минимальная:	_____ рублей
IV. Налоговые поступления в консолидированный бюджет Пензенской области, всего:	_____ тыс. рублей
в том числе:
- предыдущий год (20__ г.)	_____ тыс. рублей
- текущий год (20__ г.)	_____ тыс. рублей
- следующий год (прогноз) (20__ г.)	_____ тыс. рублей
V. Налоговые поступления в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации в год в расчете на 1 га земельного участка после выхода на проектную мощность согласно бизнес-плану	_____ тыс. рублей

(*) для физических лиц

Руководитель организации ____________________     _______________________

                               (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.

Примечание: заверение заявки печатью осуществляется при наличии печати.