Приказ Управления информатизации Пензенской области от 5 сентября 2012 г. N 77-о/д "Об утверждении типовой формы заявления о выборе банка" (утратил силу)

Приказ Управления информатизации Пензенской области от 5 сентября 2012 г. N 77-о/д
"Об утверждении типовой формы заявления о выборе банка"

ГАРАНТ:

Приказом Управления информационных технологий и связи Пензенской области от 31 мая 2017 г. N 37-о/д настоящий приказ признан утратившим силу

В целях исполнения части 3 статьи 3 Закона Пензенской области от 31.10.2011 N 2154-ЗПО "Об универсальной электронной карте" (с последующими изменениями), приказываю:

1. Утвердить прилагаемую типовую форму заявления о выборе банка.

2. Настоящий приказ опубликовать в газете "Пензенские губернские ведомости".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник Управления

А.В. Антонов

Утверждена
приказом
Управления информатизации
Пензенской области
от 5 сентября 2012 г. N 77-о/д

Типовая форма заявления о выборе банка

В уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

3. Адрес места жительства (регистрации) _________________________________

_________________________________________________________________________

   (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

               (улица, дом, строение, корпус, квартира)

4. Адрес фактического пребывания ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

              (улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия __________________ N _________ выдан "___" _____________ _____ года

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

6. Сведения о законном представителе заявителя

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -

                           наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                (регистрации), телефон (при наличии))

_________________________________________________________________________

        (подпись законного представителя (для физических лиц))

7. Сведения об  операторе,  получающего  согласие  субъекта  персональных

данных

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -

                       наименование, адрес)

_________________________________________________________________________

8.  Цель  обработки  персональных  данных:  Подключение  и   обслуживание

Универсальной электронной карты с выбранным мною банком (из числа банков,

заключивших договор с уполномоченным органом).

9. Адрес, телефон, код  отделения  выбранного  банка  (из  числа  банков,

заключивших договор с уполномоченным органом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)

11. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)

     Я проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные  мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и (или) данные, а также  информация  о  выборе  банка  будут  участвовать

в  сборе,  записи,  систематизации,  накоплении,  хранении,   извлечении,

передаче,  удалении,  уничтожении  персональных  данных, с использованием

средств  автоматизации  и/или без использования таких средств федеральной

уполномоченной  организацией  (ОАО "Универсальная электронная карта" (ОАО

"УЭК"), уполномоченной организацией субъекта  Российской  Федерации  (ОАО

"Оператор электронного правительства" г. Пенза), выбранным банком в целях

подключения  банковского  приложения  к  универсальной  электронной карте

и обслуживанием выбранного банка универсальной электронной карты в единой

системе межведомственного электронного взаимодействия.

     С   условиями   обработки    персональных    данных    ознакомлен(а)

и согласен(на).   Мое  согласие на обработку персональных данных, а также

информация о выборе банка дано во исполнение статьи 6 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным

до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС  (ОАО

"Оператор   электронного   правительства"   г. Пенза)  и  представленного

по месту оформления универсальной электронной карты.

     С   Правилами   использования   универсальной   электронной    карты

с выбранным мною банком ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

                                                 личная подпись

                                        /-------------------------------\

Дата заполнения _______________________ |                               |

                                        |                               |

                                        \-------------------------------/

                 Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата приема заявления ___________________________________________________

Код пункта приема заявления _____________               М.П.

Серия заявления _________________________________________________________

Номер заявления _________________________________________________________

Штрих-код

/--------------------------\

|                          |         ____________________________________

\--------------------------/         (подпись лица, принявшего заявление)