Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Программе

                                                  Начальнику Социального

                                                  управления города Пензы

                                                  _______________________

от ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

место жительства (регистрация, фактическое) _____________________________

_________________________________________________________________________

контактные телефоны _____________________________________________________

                                 Заявление

     Прошу  включить  меня  и  членов  моей  семьи  в список претендентов

на  получение социальной выплаты в рамках ведомственной целевой программы

"Обеспечение доступным жильем отдельных категорий  граждан  города  Пензы

на 2014-2016 годы" по категории _________________________________________

и  предоставить  социальную  выплату  на  приобретение  жилого  помещения

или строительство жилья в многоквартирном доме в ______ году.

N	Ф.И.О. члена семьи, включая заявителя	Дата рождения	Степень родства
			Заявитель

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во Листов

     С  условиями  ведомственной целевой программы "Обеспечение доступным

жильем  отдельных  категорий  граждан  города  Пензы  на  2014-2016 годы"

ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять:

N	Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи, включая заявителя	Подпись	Дата

     Документы приняты: "___" _______ 20__ г. ___________________________

                                                 Ф.И.О. и подпись лица

                                                 принявшего заявление)