Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Заречного Пензенской области от 23 мая 2013 г. N 954 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
компенсации затрат гражданам
города Заречного Пензенской области,
имеющим детей, страдающих
психическими расстройствами
и нуждающихся в проведении комплекса
медико-психологических
и реабилитационных мероприятий
(с изменениями от 23 мая 2013 г.)

                                      Начальнику Департамента

                                      социального развития г. Заречного

                                      С.В. Лазареву

                                      от_________________________________

                                      ___________________________________

                                      Статус (полная семья с 1, 2 детьми,

                                      многодетная семья,  одинокая  мать,

                                      семья с  ребенком-инвалидом,  семья

                                      по   потере  кормильца,  опекунская

                                      семья, разведенная семья, пенсионер

                                      (работающий),     ветеран    труда,

                                      ветеран ВОВ,  инвалид  1-ой,  2-ой,

                                      3-ей гр., пенсионер  ЧАЭС,  ветеран

                                      боевых действий)

                                      (нужное подчеркнуть)

                                      тел.: _____________________________

                                      адрес:_____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                               Заявление

     Прошу Вас о компенсации затрат на ребёнка,  страдающего  психическим

расстройством     и     нуждающегося     в      проведении      комплекса

медико-психологических и (или) реабилитационных мероприятий _____________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю  документы  и  копии  документов  в  количестве

___ шт.   согласно  Перечню  документов,  необходимых  в  соответствии  с

законодательными   или   иными   нормативными   правовыми   актами    для

предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию затрат прошу перечислить на ____________________________

_________________________________________________________________________

                (реквизиты банка, номер лицевого счета)

"_____" ___________________ 201_ г.              ________________________

              (дата)                                     (подпись)

     В соответствии со статьями 6, 9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", я, в  целях  реализации  моих   прав на

получение   мер   социальной   поддержки,    установленных    действующим

законодательством Российской Федерации и Пензенской области, даю согласие

на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение своих персональных данных Департаменту  социального

развития города Заречного, расположенного по адресу: 442960,  г. Заречный

Пензенской области, ул. Комсомольская, 2А: фамилия, имя,  отчество;  год,

месяц, дата и место рождения; место проживания  (регистрации);  семейное,

социальное положение; сведения о составе семьи; сведения об  образовании;

сведения о трудовой деятельности; данные о  трудовом  стаже;   сведения о

доходах;  сведения  о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;

сведения о размере платежа за  коммунальные  услуги  и  жилье;  сведения,

содержащиеся в документах, подтверждающих расходы в течение  всего  срока

предоставления мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае  неправомерного    использования моих

персональных  данных,  согласие  может  быть  отозвано  моим   письменным

заявлением.

"_____" ___________________ 201_ г.              ________________________

              (дата)                                     (подпись)