Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Компенсация затрат гражданам
города Заречного Пензенской области,
имеющим детей, страдающих психическими
расстройствами и нуждающихся в проведении
комплекса медико-психологических
и реабилитационных мероприятий"

                                        Начальнику Департамента

                                        социального развития г. Заречного

                                        С.В. Лазареву

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                      Статус (полная семья с 1, 2 детьми,

                                        многодетная семья, одинокая мать,

                                           семья с ребенком-инвалидом,

                                    семья по потере кормильца, опекунская

                                      семья, разведенная семья, пенсионер

                                          (работающий), ветеран труда,

                                        ветеран ВОВ, инвалид 1-ой, 2-ой,

                                        3-ей гр., пенсионер ЧАЭС, ветеран

                                    боевых действий) (нужное подчеркнуть)

                                        тел.: ___________________________

                                        адрес: __________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                 Заявление

     Прошу Вас о компенсации затрат  на ребёнка,  страдающего психическим

расстройством      и      нуждающегося     в     проведении     комплекса

медико-психологических и (или) реабилитационных мероприятий _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю  документы  и  копии  документов в количестве

_____________ шт. согласно Перечню документов, необходимых в соответствии

с   законодательными   или  иными   нормативными   правовыми  актами  для

предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию затрат прошу перечислить на ____________________________

_________________________________________________________________________

             (реквизиты банка, номер лицевого счета)

"____" ________________ 201_ г.                  ________________________

            (дата)                                      (подпись)

     В  соответствии  со  статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я, в  целях  реализации  моих  прав

на  получение  мер   социальной  поддержки,   установленных   действующим

законодательством Российской Федерации и Пензенской области, даю согласие

на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление,  доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение своих  персональных данных Департаменту социального

развития города Заречного, расположенному  по адресу: 442960, г. Заречный

Пензенской области,  ул. Комсомольская, А2:  фамилия, имя, отчество; год,

месяц, дата и место рождения;  место проживания  (регистрации); семейное,

социальное положение;  сведения о составе семьи; сведения об образовании;

сведения  о  трудовой  деятельности;  данные  о  трудовом стаже; сведения

о доходах;  сведения  о  размере денежных выплат,  пособий,  компенсаций;

сведения  о размере платежа  за коммунальные  услуги  и жилье;  сведения,

содержащиеся  в документах, подтверждающих  расходы в течение всего срока

предоставления мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае  неправомерного   использования  моих

персональных  данных,  согласие  может   быть  отозвано  моим  письменным

заявлением.

"____" _________________ 201_ г.                 ________________________

          (дата)                                        (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

                         (заполняется специалистом)

     Заявление и документы в количестве ___ шт. от ______________ приняты

                                                      (Ф.И.О.)

Дата	Регистрационный номер	Ф.И.О. специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись