Приложение N 3. Заявление (утратило силу)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Частичная компенсация затрат гражданам,
нуждающимся в прохождении
высокотехнологичного медицинского лечения"

                                        Начальнику Департамента

                                        социального развития г. Заречного

                                        С.В. Лазареву

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                      Статус (полная семья с 1, 2 детьми,

                                        многодетная семья, одинокая мать,

                                           семья с ребенком-инвалидом,

                                    семья по потере кормильца, опекунская

                                      семья, разведенная семья, пенсионер

                                          (работающий), ветеран труда,

                                        ветеран ВОВ, инвалид 1-ой, 2-ой,

                                        3-ей гр., пенсионер ЧАЭС, ветеран

                                    боевых действий) (нужное подчеркнуть)

                                        тел.: ___________________________

                                        адрес: __________________________

                                        _________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас о частичной компенсации  затрат, связанных  с прохождением

высокотехнологичного медицинского лечения _______________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю  документы  и  копии  документов в количестве

_____________ шт. согласно Перечню документов, необходимых в соответствии

с   законодательными   или   иными   нормативными  правовыми  актами  для

предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Частичную компенсацию затрат прошу перечислить на __________________

_________________________________________________________________________

              (реквизиты банка, номер банковского счета)

"____" _________________ 201 г.                  ________________________

           (дата)                                       (подпись)

     В соответствии  со статьями 6, 9 Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я,  в  целях  реализации  моих прав

на  получение  мер  социальной   поддержки,   установленных   действующим

законодательством Российской Федерации и Пензенской области, даю согласие

на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение своих персональных данных  Департаменту социального

развития города Заречного, расположенному по адресу: 442960,  г. Заречный

Пензенской  области, ул. Комсомольская, А2: фамилия,  имя, отчество; год,

месяц,  дата  и место рождения; место проживания (регистрации); семейное,

социальное положение; сведения  о составе семьи; сведения об образовании;

сведения  о  трудовой  деятельности;  данные  о трудовом  стаже; сведения

о доходах;  сведения  о размере  денежных выплат,  пособий,  компенсаций;

сведения  о размере  платежа  за коммунальные  услуги и жилье;  сведения,

содержащиеся в документах, подтверждающих расходы  в течение всего  срока

предоставления мер социальной поддержки.

     Мне  известно,   что  в  случае   неправомерного  использования моих

персональных  данных,   согласие  может  быть  отозвано  моим  письменным

заявлением.

"____" ________________ 201_ г.                  ________________________

           (дата)                                        (подпись)