Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Частичная компенсация затрат гражданам,
нуждающимся в прохождении
высокотехнологичного медицинского лечения"
Расписка
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
зарегистрированный(ая) по адресу: г. Заречный, __________________________
_________________________________________________________________________
(указать регистрацию по месту жительства)
паспорт: серия |
номер |
выдан: |
|
когда |
обязуюсь в течение 6 месяцев со дня поступления денежных средств
на лицевой счет представить в Департамент социального развития
г. Заречного акт выполненных работ либо иной документ, прохождение
высокотехнологичного медицинского лечения.
Мне известно, что в случае неиспользования или использования
по нецелевому назначению я обязан(а) вернуть средства частичной
компенсации в течение 10 календарных дней после истечения указанного
срока.
Я осведомлен(а), что вследствие злоупотреблений (представление
документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих
на выплату частичной компенсации затрат) либо в случае, когда фактические
расходы оказались ниже, чем указанные в документах, подтверждающих
будущие расходы и представленных при оформлении частичной компенсации
затрат, полученная сумма возмещается мною в добровольном порядке.
В случае отказа от возмещения в добровольном порядке (спора)
Администрация города Заречного Пензенской
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.