Приложение 7. Форма путевки в лагерь труда и отдыха

Приложение 7
к постановлению
администрации Никольского района
Пензенской области
от 15 мая 2012 г. N 437

Лагерь труда и отдыха "Росток" Находится по адресу: 442685 Пензенская область, Никольский район, с. Серман, ул. Ленинская тел: 5-43-04 К сведению родителей В ЛТО "Росток" принимаются дети в возрасте от 14 до 18 лет При себе иметь: 1. Путевку; 2. Справку на школьника, отъезжающего в лагерь (форма 079-у); 3. Справку об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными; 4. Копию медицинского страхового полиса; 5. Вещи личной гигиены. Запрещается провозить с собой: 1. Лекарственные препараты; 2. Скоропортящиеся продукты. Муниципальное бюджетное учреждение лагерь труда и отдыха "Росток" 442685, Пензенская область, Никольский район, с. Серман, ул. Ленинская, 21 ИНН 5826901590 Путевка N 030 Срок путевки: с "___" ____________ по "____" _____________ _______ г. Фамилия, имя ребенка ______________ Год, месяц рождения _______________ Социальные показания ______________ льготная категория, N документа Ф.И.О. родителя (опекуна) _________ ___________________________________ Адрес, телефон ____________________ ___________________________________ Учреждение (организация), направившая ребенка _______________ ___________________________________ Стоимость путевки _________________ ___________________________________ сумма прописью К оплате __________________________ сумма прописью Наименование организации, выдавшей путевку ___________________________ ___________________________________ М.П. "___" ________ 2012 года Руководитель _________ ____________ (подпись) (расшифровка подписи)

Лагерь труда и отдыха "Росток" /-------------------------------\ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \-------------------------------/ Муниципальное бюджетное учреждение лагерь труда и отдыха "Росток" 442685, Пензенская область, Никольский район, с. Серман, ул. Ленинская, 21 ИНН 5826901590 Обратный талон к путевке N 030 Срок путевки: с "___" ___________ по "___" _______________ _____ г. Фамилия, имя ребенка ____________ Год, месяц рождения _____________ Социальные показания ____________ льготная категория, N документа Ф.И.О. родителя (опекуна) _______ _________________________________ Адрес, телефон __________________ _________________________________ Учреждение (организация), направившая ребенка _____________ _________________________________ Стоимость путевки _______________ _________________________________ сумма прописью К оплате ________________________ сумма прописью Наименование организации, выдавшей путевку _________________________ _________________________________ М.П. "___" ________ 2012 года Руководитель _________ ___________ (подпись) (расшифровка подписи)