Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Изменение вида разрешенного использования
земельного участка"

Заявление о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                   (наименование органа исполнительной власти РФ)

на  обработку  и  использование данных, содержащихся в заявлении, с целью

организации оказания ____________________________________________________

                             (наименование муниципальной услуги)

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                           (наименование, номер и серия

                                           документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

                                                   (почтовый адрес)

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

                                         (почтовый адрес фактического

                                        проживания, контактный телефон)

     6. Сведения о законном представителе _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

     7. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

     8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _______

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть)

     Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

                    Подпись заявителя ________________/__________________

     Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.

     Заявление и документы заявителя ____________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

Принял

_______________________ ________________________

(дата приема заявления)  (подпись специалиста)

--------------------------------(линия отреза)---------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы заявителя

     Принял _______________________ _____________________

            (дата приема заявления) (подпись специалиста)