Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях принятия их
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма
в городе Сердобске Пензенской области"

                                     Главе администрации города Сердобска

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего(ей)

                                     по адресу: _________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (паспорт (серия, номер, кем и когда

                                                   выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                 (телефон)

                                 Заявление

     Прошу Вас признать меня (мою семью) малоимущ___ для принятия на учет

в качестве нуждающе_____ся в жилом помещении, предоставляемом по договору

социального найма, в связи с ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав моей семьи ________ человек:

     1. Заявитель _______________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения)

     2. Супруг(а) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения)

    3. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

    4. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

20___ года ________________________

Подпись, Ф.И.О.

Заявление принял ________________________________________________________

_________________________________________________________________________