Приложение N 4. Согласие лица, получающего пенсию за выслугу лет муниципального служащего города Сердобска Сердобского района, на передачу персональных данных третьей стороне

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Назначение и выплата пенсии за выслугу лет
муниципальным служащим и лицам, замещающим
муниципальные должности города Сердобска"

                                         Главе администрации г. Сердобска

                                                             В.Н. Павлову

           Согласие лица, получающего пенсию за выслугу лет

     муниципального служащего города Сердобска Сердобского района,

           на передачу персональных данных третьей стороне

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серии ________, номер ____________, выданный ____________________

___________________________________ "_____" ______________ ________ года,

в  соответствии со статьей 88 Трудового кодекса Российской Федерации,

     даю согласие (не даю согласие)

Администрации  города  Сердобска  Сердобского  района Пензенской области,

расположенной по адресу: город Сердобск Пензенской области, улица Ленина,

дом 90, на передачу _____________________________________________________

                     (наименование предприятия, учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

следующих моих персональных данных для __________________________________

                                      (цель передачи персональных данных)

     - фамилия, имя, отчество;

     - домашний адрес, контактный телефон;

     - размер муниципальной пенсии.

     Я  ознакомлен(а)  с  возможными  последствиями  моего  отказа   дать

письменное согласие на их передачу.

                                ___________________ _____________________

                                  (личная подпись)  (расшифровка подписи)

                                           "____" ___________ 20______ г.