Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление в установленном порядке
малоимущим гражданам, проживающим на территории
города Сердобска, по договорам социального найма
жилых помещений муниципального жилищного фонда"

Заявление о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                   (наименование органа исполнительной власти РФ)

на  обработку  и  использование данных, содержащихся в заявлении, с целью

организации оказания ____________________________________________________

                             (наименование муниципальной услуги)

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                       документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

                                                   (почтовый адрес)

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

                                         (почтовый адрес фактического

                                        проживания, контактный телефон)

     6. Сведения о законном представителе _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                              телефон)

     7. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

     8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _______

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть)

     Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

                   Подпись заявителя ______________/____________________/

     Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.

Заявление и документы заявителя _________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

-----------------------------(линия отреза)------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы заявителя

     Принял _______________________ _____________________

            (дата приема заявления) (подпись специалиста)