Приложение N 1. Заявление о предоставлении благоустроенного жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление гражданам, проживающим
на территории города Сердобска, жилых
помещений муниципального специализированного
жилищного фонда по договору найма"

                                         В администрацию города Сердобска

                                     ____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                               самоуправления)

                                     адрес: _____________________________

                                     от _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                     адрес: ____________________________,

                                     телефон: __________, факс: ________,

                                     электронный адрес: _________________

         Заявление о предоставлении благоустроенного жилого

            помещения специализированного жилищного фонда

     Прошу предоставить мне на состав семьи _______________ человек жилое

помещение  специализированного  жилищного фонда для временного проживания

(в  маневренном  жилищном  фонде,  служебное  жилое  помещение)  на время

работы, капитального ремонта или реконструкции жилого помещения (дома).

     Единственное жилое помещение утрачено в связи с ____________________

     К заявлению прилагаю документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     Подписи совершеннолетних членов семьи: _________ (_________________)

                                                        (И.О. Фамилия)

__________________________ (_______________________________)

                                   (И.О. Фамилия)

__________________________ (_______________________________)

                                   (И.О. Фамилия)

__________________________ (_______________________________)

                                   (И.О. Фамилия)

"_____" _________________ 20___ г. Подпись заявителя ____________________