Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление муниципального недвижимого
имущества в безвозмездное пользование"

                                     Главе администрации города Сердобска

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                   (ф.и.о.)

                                     ____________________________________

                                            (год рождения, серия,

                                               номер паспорта)

                                     ____________________________________

                                             (выдан когда и кем)

                                     ____________________________________

                                             (адрес прописки)

                              Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  в безвозмездное пользование помещение(ия),

расположенное(ые) по адресу: ___________________________________________,

указать  улицу,  дом,  этаж,  площадь,  цели использования муниципального

имущества _________________________________________________________, срок

безвозмездного пользования ________________________.

     Подпись _____________ Дата _____________