Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности города Сердобска,
в безвозмездное срочное пользование"

                                     Главе администрации города Сердобска

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                    (ф.и.о.)

                                     ____________________________________

                                            (год рождения, серия,

                                               номер паспорта)

                                     ____________________________________

                                             (выдан когда и кем)

                                     ____________________________________

                                          (адрес прописки, телефон)

                              Заявление

     Заявитель: _________________________________________________________

                        (полное наименование юридического лица)

в лице __________________________________________________________________

            (должность и Ф.И.О. руководителя или доверенного лица)

     Действующего на основании __________________________________________

                                      (устав или доверенность)

зарегистрированного _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Свидетельство о государственной регистрации ________________________

_________________________________________________________________________

                       (кем и когда выдано)

     Место нахождения руководящего органа _______________________________

_________________________________________________________________________

                       (индекс, адрес, телефон)

     Просит  Вашего  разрешения  на  безвозмездное   срочное  пользование

земельным участком, расположенным по адресу _____________________________

_________________________________________________________________________

площадью ______________________ кв.м.

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель (Ф.И.О.):                                  _______________

                                                              подпись

"____" ____________ 201__ г.