Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного бессрочного
пользования земельным участком, находящимся
в собственности города Сердобска"

                                     Главе администрации города Сердобска

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                    (ф.и.о.)

                                     ____________________________________

                                            (год рождения, серия,

                                               номер паспорта)

                                     ____________________________________

                                             (выдан когда и кем)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (адрес прописки, телефон)

                              Заявление

     Прошу  принять решение о прекращении права постоянного (бессрочного)

пользования земельным участком площадью _________ кв.м, кадастровый номер

_______________________.

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_________________________________________________________________________

                         (область, район)

_________________________________________________________________________

         (населенный пункт и т.д. и иные адресные ориентиры)

     1.2. Категория земель:

________________________________________________________________________.

     1.3. Вид разрешенного использования земельного участка:

________________________________________________________________________.

     1.4. Ограничения использования и обременения земельного участка:

________________________________________________________________________.

     1.5.  Реквизиты   документа,   удостоверяющего   право,  на  котором

заявитель использует земельный участок:

________________________________________________________________________.

           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     2.  На   земельном   участке   отсутствуют   объекты   недвижимости,

находящиеся в собственности или в пользовании иных лиц.

Заявитель: ________________________________________ _____________________

                        (Ф.И.О.)                         (подпись)

"__" ___________ 20__ г.                М.П.