Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача документов о согласовании
или об отказе в согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

                                     Главе администрации города Сердобска

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

   Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                              интересы)

Примечание

1. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

2. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

(полный адрес: субъект Российской Федерации,  муниципальное  образование,

поселение,  улица,  дом,  корпус,  строение, квартира (комната), подъезд,

этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_______________________ Прошу разрешить _________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

указать) жилого помещения, занимаемого на основании _____________________

____________________________ (права собственности, договор найма, договор

аренды, - нужное указать) _______________________________________________

согласно   прилагаемому  проекту  (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__

г. по "___" ________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов ______________________________________________________ (дни недели)

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить     свободный     доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц   органа    местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     - осуществить  работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие   на   переустройство   и   (или)  перепланировку  получено

от  совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" ____________ ________ г.

N _________________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

указывается    вид    и    реквизиты    правоустанавливающего   документа

на  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия) _____________________________

_________________________________________________________ на _____ листах

     2)      проект      (проектная      документация)     переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на _______ листах

     4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи   нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   жилого

помещения, на _______ листах (при необходимости);

     5) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "_____" _________________ 20____ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20__ г. N ___

     Расписку получил "____" _______________ 200____ г

     _______________________ (подпись заявителя)