Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Изготовление и установка надгробного памятника
на могиле умершего (погибшего) Почетного
гражданина города Сердобска"

Форма заявления

                                Главе администрации города Сердобска

                                _________________________________________

                                                  (ФИО)

                                от _____________________________________,

                                                 (ФИО)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                ________________________________________,

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                        (контактный телефон)

                              Заявление

     Прошу изготовить и установить надгробный памятник на могиле умершего

(погибшего) Почетного гражданина города Сердобска _______________________

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество умершего (погибшего))

     К  заявлению  прилагаются  следующие  документы (перечень документов

в соответствии с пунктом 2.6 Регламента):

"___" __________ 20____ года                        _____________________

                                                         (подпись)