Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Возмещение затрат на оказание ритуальных услуг
и услуг по погребению умершего (погибшего)
Почетного гражданина города Сердобска"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                Главе администрации города Сердобска

                                _________________________________________

                                                  (ФИО)

                                от _____________________________________,

                                                 (ФИО)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                ________________________________________,

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                        (контактный телефон)

                              Заявление

     Прошу  возместить  расходы  на   захоронение   умершего  (погибшего)

Почетного гражданина города Сердобска ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество умершего

                                                (погибшего))

в сумме _________________________________________________________ рублей.

                            (сумма прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на мой лицевой счет N ___________,

открытый в _____________________________________________________________.

                    (банковские реквизиты кредитной организации)

     К  заявлению  прилагаются  следующие  документы (перечень документов

в соответствии с пунктом 2.6 Регламента):

"__" __________ 20____ года                         _____________________

                                                         (подпись)