Приложение N 1. Заявление о приёмке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Утверждение акта приемочной комиссии
о завершении переустройства, и/или перепланировки,
и/или иных работ переводимого помещения"

Заявление о приёмке выполненных работ
по переустройству и (или) перепланировке помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается лицо (лица), подавшее заявление о разрешении

                   переустройства и (или) перепланировки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу принять выполненные работы по: ____________________________________

                                           переустройству и (или)

                                               перепланировке

                                           (ненужное зачеркнуть)

помещения, расположенного по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"___" _________ 20___ г. ___________________ ____________________________

                         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" _________ 20___ г. ___________________ ____________________________

                         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" _________ 20___ г. ___________________ ____________________________

                         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

______________________________

(*) при пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками)