Приложение N 4. Анкета претендента на получение гранта (субсидии)

Приложение N 4
к конкурсной документации
на проведение конкурсного отбора бизнес-проектов
на предоставление грантов (субсидий) из бюджета
города Сердобска вновь зарегистрированным
и действующим менее одного года субъектам
малого предпринимательства, включая
производственные и потребительские кооперативы

Анкета претендента на получение гранта (субсидии)

1. Наименование юридического лица, ФИО (руководителя или  индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

2. Дата рождения ИП _____________________________________________________

3. Дата регистрации ЕГРЮЛ или ЕГРИП _____ _________ _____________________

4. Паспортные данные ИП: серия ______ N ___________ когда выдан _________

кем выдан _______________________________________________________________

5.   Кредитная  история  претендента  (сведения  о  наличии  и  состоянии

банковских счетов, выданных им поручительств) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения об отсутствии  в  отношении  претендента  судебных  процедур,

содержащих  финансовые  и  иные  риски  для целевого использования гранта

(субсидии) ______________________________________________________________

7.   Сведения  о  наличии  (отсутствии)  и  размере  собственных  средств

претендента,  предполагаемых  к  вложению  в  представленный на соискание

гранта (субсидии) бизнес-проект _________________________________________

_________________________________________________________________________

8.  Сведения  о  ранее полученных субсидиях на создание собственного дела

_________________________________________________________________________

Достоверность представленной информации подтверждаю.

_____________________ ______________________________

 (подпись заявителя)           (фамилия)

М.П.

(дата)