Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 24 октября 2013 г. N 555-ОС "О порядке реализации Закона Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО "Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими изменениями)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4.Формы заявлений
Приложение N 4.Формы заявлений
Информация об изменениях:
Приложение 4 изменено с 11 ноября 2017 г. - Приказ Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 26 октября 2017 г. N 379-ОС
Приложение N 4
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 24 октября 2013 г. N 555-ОС
(с изменениями от 2 марта 2016 г.,
26 октября 2017 г.)
Форма заявления N 1
в Министерство труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от ________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
___________________________________________
проживающего(-ей) по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
Телефоны:
дом. ______________ раб. __________________
сот. ______________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО
"Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории
Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими
изменениями) прошу обеспечить меня (ненужное зачеркнуть):
- протезом грудных желез и двумя лифами-креплениями к протезу;
- лечебным бандажом;
- сложной ортопедической обувью;
- малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;
- корсетом.
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и
прилагаемых к нему документов прошу:
/--\
| | направить почтой на бумажном носителе;
\--/
/--\
| | направить по адресу электронной почты:
\--/ ____________________________________________________________________
/--\
| | Направить в форме электронного документа через Порталы по адресу:
\--/ ____________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________ ________________________
дата подачи заявления подпись заявителя
_____________________________________ _________ _________________________
Наименование должности работника ОСЗН подпись инициалы, фамилия
Регистрационный N _____ от _____ __________________ 201__ г.
-------------------------------------------------------------------------
Наименование должности специалиста
Министерства, принявшего документы
от уполномоченного органа ______________ __________ ____________
подпись Ф.И.О.
Регистрационный N _____ от _____ _______________ 201__ г.
Согласие на обработку персональных данных
Я (далее - Субъект) ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
документ, удостоверяющий личность ____________________ N _______________,
(вид документа)
выдан __________________________________________________________________,
(кем и когда)
проживающий(ая) ________________________________________________________,
даю свое согласие Министерству труда, социальной защиты и демографии
Пензенской области, расположенному по адресу: ул. Некрасова, д. 24,
г. Пенза (далее - Оператор) на обработку своих персональных данных
для получения государственной услуги по обеспечению отдельных категорий
граждан, проживающих на территории Пензенской области,
протезно-ортопедическими изделиями.
1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта
исключительно в целях обеспечения отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими
изделиями.
2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:
- фамилия, имя, отчество;
- паспортные данные;
- данные о наличии медицинских показаний к обеспечению
протезно-ортопедическими изделиями.
3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных
данных, то есть совершение с персональными данными любых действий
(операций) или совокупности действий (операций) с использованием средств
автоматизации, а также без использования таких средств, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение.
4. Настоящее согласие действует до обеспечения протезно-ортопедическим
изделием и может быть отозвано на основании письменного заявления
в произвольной форме.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими
изменениями), права и обязанности в области защиты персональных данных
мне разъяснены.
"___" ______________ 20___ г.
______________ __________________________________________________________
Подпись (фамилия, имя, отчество гражданина)
Форма заявления N 2
в Министерство труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от ________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
___________________________________________
проживающего(-ей) по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
Телефоны:
дом. ______________ раб. __________________
сот. ______________________________________
Заявление
Согласно Закону Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО
"Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории
Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими
изменениями) прошу обеспечить моего ребенка ____________________________:
(Фамилия, имя, отчество
ребенка)
- сложной ортопедической обувью;
- сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке.
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и
прилагаемых к нему документов прошу:
/--\
| | направить почтой на бумажном носителе;
\--/
/--\
| | направить по адресу электронной почты:
\--/ ____________________________________________________________________
/--\
| | Направить в форме электронного документа через Порталы по адресу:
\--/ ____________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________ ________________________
дата подачи заявления подпись заявителя
_____________________________________ _________ _________________________
Наименование должности работника ОСЗН подпись инициалы, фамилия
Регистрационный N _____ от _____ __________________ 201__ г.
-------------------------------------------------------------------------
Наименование должности специалиста
Министерства, принявшего документы
от уполномоченного органа ______________ __________ ____________
подпись Ф.И.О.
Регистрационный N _____ от _____ _______________ 201__ г.
Согласие на обработку персональных данных
Я (далее - Субъект) ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
документ, удостоверяющий личность ___________________ N ________________,
(вид документа)
выдан __________________________________________________________________,
(кем и когда)
проживающий(ая) ________________________________________________________,
даю свое согласие Министерству труда, социальной защиты и демографии
Пензенской области, расположенному по адресу: ул. Некрасова, д. 24,
г. Пенза (далее - Оператор) на обработку своих персональных данных
для получения государственной услуги по обеспечению отдельных категорий
граждан, проживающих на территории Пензенской области,
протезно-ортопедическими изделиями.
1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта
исключительно в целях обеспечения отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими
изделиями.
2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:
- фамилия, имя, отчество;
- паспортные данные;
- данные свидетельства о рождении ребенка;
- данные о наличии медицинских показаний к обеспечению
протезно-ортопедическими изделиями.
3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных
данных, то есть совершение с персональными данными любых действий
(операций) или совокупности действий (операций) с использованием средств
автоматизации, а также без использования таких средств, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение.
4. Настоящее согласие действует до обеспечения протезно-ортопедическим
изделием и может быть отозвано на основании письменного заявления
в произвольной форме.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими
изменениями), права и обязанности в области защиты персональных данных
мне разъяснены.
"___" ______________ 20___ г.
______________ __________________________________________________________
Подпись (фамилия, имя, отчество гражданина).