Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Механизму реализации подпрограммы
"Социальная поддержка в улучшении
жилищных условий работников бюджетной
сферы города Кузнецка" муниципальной
программы города Кузнецка "Социальная
поддержка граждан в городе Кузнецке
на 2014-2020 годы"

Заявление

     Прошу включить меня, _______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

паспорт: ________________________________________________________________

                        (серия, номер, когда, кем выдан)

_________________________________________________________________________

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

___________________________________________, тел. _______________________

работающего(ую) _________________________________________________________

                         (наименование замещаемой должности)

в _______________________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

и членов моей семьи:

супруга (супругу): ______________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

паспорт: ________________________________________________________________

                          (серия, номер, когда, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

ребенка (детей): ________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                       (серия, номер, когда, кем выдан)

_________________________________________________________________________

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

_________________________________________________________________________

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

в список претендентов на получение единовременной выплаты по подпрограмме

"Социальная  поддержка  в улучшении жилищных условий работников бюджетной

сферы города Кузнецка" муниципальной программы города Кузнецка Пензенской

области  "Социальная  поддержка  граждан  в  городе Кузнецке на 2014-2020

годы". С условиями  подпрограммы  ознакомлены  и  обязуемся их выполнять.

Даем  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  исключительно

в целях улучшения жилищных условий:

______________________________________________ ______________ ___________

                (Ф.И.О.)                          (подпись)      (дата)

______________________________________________ ______________ ___________

                (Ф.И.О.)                          (подпись)      (дата)

______________________________________________ ______________ ___________

                (Ф.И.О.)                          (подпись)      (дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявление и документы приняты: "____" ___________ 20___ г. N _______

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись)   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление и документы приняты: "____" ___________ 20___ г. N _______

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись)   (расшифровка подписи)

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова