Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Механизму реализации подпрограммы
"Социальная поддержка многодетных
семей города Кузнецка" муниципальной
программы города Кузнецка "Социальная
поддержка граждан в городе Кузнецке
на 2014-2020 годы"

Заявление

     Прошу   признать   участниками  подпрограммы  "Социальная  поддержка

многодетных  семей  города"  муниципальной  программы   города   Кузнецка

"Социальная  поддержка  граждан в городе Кузнецке на 2014-2020 годы" нашу

семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N __________, выданный ____________________

_______________________________________________ "____" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

супруга _________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N ____________, выданный __________________

_______________________________________________ "____" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ребенок _________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении первого ребенка:

серия ________________ N _______________, выданное ______________________

_______________________________________________ "____" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ребенок _________________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении первого ребенка:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Здесь и далее вместо слов "первого ребенка" следует читать "ребенка"

серия ________________ N _______________, выданное ______________________

_______________________________________________ "____" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ребенок _________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении первого ребенка:

серия ________________ N _______________, выданное ______________________

_______________________________________________ "____" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ребенок _________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении первого ребенка:

серия ________________ N _______________, выданное ______________________

_______________________________________________ "____" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ребенок _________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении первого ребенка:

серия ________________ N _______________, выданное ______________________

_______________________________________________ "____" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  условиями получения социальной выплаты ознакомлены и обязуемся их

выполнять.  Даем  согласие   на   обработку  своих   персональных  данных

исключительно в целях улучшения жилищных условий:

     1) ________________________________________ ____________ ___________

                      (ф.и.о. мужа)                (подпись)     (дата)

     2) ________________________________________ ____________ ___________

                      (ф.и.о. жены)                (подпись)     (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

     "____" __________________ ______ 20 г.

______________________________________ ___________ ______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)   (расшифровка подписи)

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова